LAPORAN PENDAHULUAN
ANEMIA
A. Pengertian
Anemia adalah suatu keadaan di mana kadar Hb dan/atau hitung eritrosit lebih rendah dari harga normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl dan Ht < 41 % pada atau Hb < 12 g/dl dan Ht 37 % pada wanita.
( Arief Mansjoer, hal 547 )
Anemia adalah istilah yang menunjukan adanya rendahnya hutung sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit dibawah normal.
( Brunner and sudarth, hal 935 )
Anemia adalah berkurangnya hingga dibawahnilai normal jumlah SDM, kuantitas hemoglobin , dan volume packed red blood cells ( hematokrit ) per 100 ml darah.
( Sylvia A. Price, hal 256 )
Klasifikasi anemia :
1. Anemia mikrositik hipokrom
a. Anemia definsiensi besi
b. Anemia penyakit kronik
2. Anemia makrositik
a. Defisiensi vitamin B12
b. Defisiensi asam folat
3. Anemia karena perdarahan
4. Anemia hemolitik
5. Anemia aplastik
( Arief mansjoer, hal 547 )
B. Patofisiologi
1. Etiologi
Penyebab Anemia yaitu :
1. Produksi sel darah merah tidak mencukupi
2. Sel darah merah premature atau pengancuran sel darah merah berlebihan
3. Kehilangan darah
4. Kekurangan Nutrisi
5. Penyakit kronis
( Brunner and Sudarth, hal 935 )
2. Manisfestasi klinis
a. Pucat
b. Kelemahan
c. Sesak nafas pada latihan
d. gelisah ( keringat dingin )
e. diaphoresis
f. takikardia
g. angina ( sakit dada )
h. sakit kepala, pusing, kelemahan, dan tinnitus berkurangnya oksigen pada SSP
3. Proses penyakit
4. Komplikasi
a. Gagal jantung
b. Parestesia
c. Kejang
C. Penatalaksanaan medis
1. Test diagnostic
• Jumlah darah lengkap : hemoglobin dan hemotokrit menurun
• Jumlah eritrosit : menurun ( AP ), menurun berat ( aplastik ); MCV ( volume korpuskural rerata )dan MCH ( hemoglobin korpuskural renata ) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hiprokromik (DB), peningkatan ( AP ), Pansitopenia ( aplastik )
• Jumlah retikulosit : bervariasi, mis : menurun ( AP ), meningkat ( respon sumsum tulang terhadap kehilangan darah / hemolisis )
• Pewarnaan SDM : mendeteksi perubahan warna dan bentuk ( dapat menindikasikan tipe Kusus anemia )
• LED : peningkatan menunjukan adanya reaksi inflamasi misal peningkatan kerusakan SDM atau penyakit malignansi
• Masa hidup SDM : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal pada tipe anemia tertentu, SDM mempunyai waktu hidup lebih pendek
• Test kerapuhan eritrosit : menurun ( DB )
• SDP : Jumlah sel total sama dengan SDM ( diferensial ) mungkin meningkat ( hemolitik ) atau menurun ( aplastik )
• Jumlah trombosit : menurun ( aplastik ); meningkat ( DB ); normal atau tinggi (hemolitik)
• Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin
• Bilirubin serum ( tak terkonjugasi ) : menungkat ( AP, hemolitik )
• Besi serum : tak ada ( DB ); tinggi ( hemolitik )
• Masa perdarahan : memanjang ( aplastik )
• Aspirasi sum-sum tulang/pemeriksaan biopsy : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran dan bentuk, membentuk membedakan tipe anemia, missal peningkatan megaloblas ( AP ), lemak sum-sum dengan penurunaan sel darah ( aplastik )
• Pemeriksaan endoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan ; perdarahan GI
( Marylin E doengoes hal 572 )
2. Terapi
Tujuan utama terapi adalah pengobatan yang yang disesuaikan dengan etiologi dari dari anemianya.
a. Istirahat total dan menghindari aktivitas yang dapat menyebabkan kelemahan sampai kesehatan klien pulih
b. Diet yang seimbang dengan makanan tinggi protein tinggi kalori, buah – buahan dan sayuran sangat dianjurkan
c. Tranfusi darah, sebaiknya diberikan packed red cell. Bila diperlukan trombosit, berikan darah segar atau platelet concentrate
d. Kortikosteroid, dosis rendah mungkin bermanfaat pada perdarahan akibat trombositopenia berat.
e. Pemberian preparat Fe
D. Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien
Aktifitas / istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum
Kehilangan produktifitas
Toleransi terhadap latihan rendah
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
Tanda : takikardia/takipnea; dispneu pada bekerja atau istirahat
Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya
Kelemahan otot dan penurunan kekuatan
Ataksia, tubuh tidak tegak
Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat dan tanda – tanda lain yang
menunjukkan keletihan.
Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronis, missal perdarahan GI kronis,
menstruasi berat ( DB );
angina, CHF ( akibat kerja jantung berlebih )
riwayat endokarditis infektif kronis
palpitasi ( takikardia kompensasi )
Tanda : TD : peninggkatan sistolik dengan diastolic stabil dan tekanan nadi
melebar; hipotensi Postura
Dysritmia : abnormalitas EKG missal depresi segment ST dan pendataran
atau depresi
gelombang T ; takikardia
bunyi jantung murmur sistolik ( DB )
ekstremitas ( warna ): pucat pada kulit dan membrane mukosa
konjungtiva, mulut, bibir ) dan dasar kuku
Sklera : biru atau putih seperti mutiara ( DB )
Pengisian kapiler melambat ( penurunan aliran darah ke periper dan
vasokontriksi kompensasi )
kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok ( koilonikia ) ( DB )
rambut : kering, mudah putus, menipis ( AP )
Integritas ego
Gejala : keyakinan agama / budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, missal
penolakan transfuse darah
Tanda : Depresi
Eliminasi
Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal
Flatulen, sindrom malabsorpsi ( DB )
Hematemesis, feses dengan darah segar, melena
Diare atau konstipasi
Penurunan haluaran urin
Tanda : distensi abdomen
Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet ( DB )
Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan ( Ulkus pada faring )
Mual /muntah, dyspepsia, anoreksia
Adanya penurunan berat badan
Tidak pernah puas untuk mengunyah atau pika untuk es, kotoran
tepung jagung, cat,
tanah liat dan sebagainya ( DB )
Tanda : lidah tampak merah daging / halus ( AP; defisiensi asam folat dan
vitamin B12
Membrane mukosa kering, pucat
Turgor kulit : buruk, kering, tampak kusut/hilang elastisitas (DB )
Stomatitis dan glatitis ( status defisiensi )
Bibir : selitis, mis, imflamasi bibir dengan sudut mulut pecah ( DB )
Hygiene
Tanda : kurang bertenaga , penampilan tak rapih
Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidakmampuan
berkonsentrasi
Insomnia, penurunan pengelihatan, dan bayangan pada mata
Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; prestasia tangan / kaki (
AP ); klaudikasi
Sensasi menjadi dingin
Tanda : peka ransang, gelisah, depresi, cenderung tidur, apatis
Mental : tak mampu berespons lambat dan dangkal
Oftalmik : hemoragis retina ( aplastik, AP )
Epistaksis, perdarahan dari lubang-lubang
Gangguhan koordinasi, ataksia : penurunana rasa getar dan posisi
paralisis ( AP )
Nyeri/ketidaknyamannan
Gejala : nyeri abdomen samar; sakit kepala ( DB )
Pernafasaan
Gejala : riwayat TB, abses paru
Nafas pendek pada istrahat dan aktivitas
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea
Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terdahdap bahan kimia, mis, benzene,
insektisida, fenilbutason, naftalen
riwayat terpajan pada radiasi baik sebagai pengobatan atau kecelakaan
riwayat kanker, terapi kanker
tidak toleran terhadap dingin/atau panas
tranfusi darah sebelumnya
gangguan penglihatan
penyembuhan luka buruk, sering infeksi
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam
Limfadenopati umum
Petekie dan ekimosis ( aplastik )
Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, mis., menoragia atau amnore ( DB )
Hilang libido (pria dan wanita )
Impotent
Tanda : serviks dan dinding vagina pucat
E. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
2. Intoleran aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplay oksigen ( pengiriman ) dan kebutuhan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan untuk mencerna makanan / absorbs nutrient yang diperlukan untuk pembentukan SDM normal.
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b.d
perubahan sirkulasi dan neurologis (anemia)
gangguan mobilitas
deficit nutrisi
5. Konstipasi atau diare b.d
penurunan masukan diet; perubahan proses pencernaan
efek samping terapi obat
6. Resiko tinggi infeksi b.d
pertahanan sekunder ( tidak adekuat mis; penurunan hemoglobin leucopenia, atau
penurunan granulosit (respon inflamasi tertekan )
pertahanan utama tidak adekuat missal kerusakan kulit, stasis cairan tubuh; prosedur invasive, penyakit kronis, malnutrisi.
7. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis, dan kebutuhan pengobatan b.d
Kurang terpajan/mengingat
Salah interpretasi informasi
Tidak mengenal sumber informasi
F. Perencanaan Asuhan Keperawatan
Diagnosa 1 : Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan komponen
Seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24
jam diharapkan perubahan perfusi jaringan dapat
teratasi
Kriteria Hasil : menunjukkan perfusi adekuat missal tanda vital stabil,
Membrane mukosa warna merah muda, pengisian
kapiler baik, haluaran urin adekuat; mental seperti biasa.
Intervensi :
Mandiri :
Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa,dasar kuku
Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan
perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan
Intervensi :
Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi
Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan
oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi
Awasi upaya pernapasan : auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius
Rasional : Dispnea, gemericik menunjukkan GJK karena regangan
Jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung
Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi
Rasional :Iskemia seluler mempengaruhi jaringan
miokardia/potensional resiko infark
Kaji untuk respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung
Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fumgsi serbral karena
hipoksia atau defisiensi vitamin B12
Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi
Rasional : vasokostriksi (keorgan vital) menurunkan sirkulasi
perifer.kebutuhanrasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindaripanas berlebihan pencetus vasodiltasi (penurunanperfusi organ)
Hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air panas.ukur suhu air mandi dengan thermometer
Rasional : termoreseptor jaringan dermal dangkal karena
gangguan oksigen
Kolaborasi :
Awasi pemeriksaan laboratorium, missal Hb/Ht dan jumlah SDM, GDA
Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan
pengobatan/respon terhadap terapi.
Berikan SDM darah lengkap, produk darah sesuai indikasi.awasi ketat untuk komplikasi tranfusi
Rasional : meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen;
memperbaiki defisiensi untuk memperbaiki perdarahan
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : memaksimalkan tranfor oksigen kejaringan
Siapkan intervensi pembedahan sesuai indikasi
Rasional : transplantasi sumsum tulang dilakukan pada kegagalan
sumsum tulang/anemia aplastik
Diagnose 2 : Intoleran aktivitas b.d ketidak seimbangan antara
suplay oksigen ( pengiriman ) dan kebutuhan.
Tujuan : Intoleran aktivitas teratasi
Kriteria hasil : melaporkan peningkatan toleransi aktivitas
Menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi,
missal nadi pernapasan, dan TD masih dalam rentang normal pasien.
Intervensi :
Mandiri :
Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas/AKS normal catat
laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan menyelesaikan tugas
Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi
Kaji kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot
Rasional : menunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi
vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien.
Awasi TD, nadi, pernapasan, selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas ( missal peningkatan denyut jantung/TD, disritmia,pusing, dispnea, takipnea, dsb )
Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan
paru untukmembawa jumlah oksigen adekuat kejaringan
Berikan lingkungan tenang.
Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan
oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru
Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing
Rasional : hipotensi postural atau hipoksia serbral dapat
menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan risiko
cidera.
Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk meningkatkan istirahat.pilih metode istirahat dengan periode aktivitas
Rasional : Mempertahankan tingkat energy dan meningkatkan
regangan pada system jantung dan pernapasan
Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkinkan pasien untuk melakukannya sebanyak mungkin.
Rasional : membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila pasien
melakukan sesuatu sendiri
Gunakan tehnik untuk penghematan energy, missal mandi debgab duduk, duduk untuk melakukan tugas – tugas
Rasional : mendorong pasien melakukan banyak dengan
membatasi penyimpangan energy dan mencegah kelemahan
Anjurkan pasien untuk menghentikan aktiviatas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi
Rasional : regangan/stress kardiopulmonal dapat menimbulkan
dekompensasi/kegagalan.
Diagnosa 3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan
untuk mencerna makanan / absorbsnutrient yang
diperlukan untuk pembentukan SDM normal.
Tujuan : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
kriteria hasil : a. menunjukkan peningkatan BB atau BB stabil dengan
nilai laboratorium normal
b. tidak mengalami tanda malnutrisi
c. menunjukkan prilaku, perubahan pola hidup untuk
meningkatkan dan/atau mempertahankan BB yang sesuai
Intervensi :
Mandiri :
Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
Rasional : mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan
intervensi
Observasi dan catat masukan makanan pasien
Rasional : mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan
konsumsi makanan
Timbang BB tiap hari
Rasional : mengawasi penurunan BB atau efektivitas intervensi
Berikan makan sedikit dan frekuensi sering dan/atau makan diantara waktu makan
Rasional : makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan
meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster
Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan gejala lain yang berhubungan
Rasional : gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia)
pada organ
Berikan dan bantu hygiene mulut yang baik
Rasional : meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral,
menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan
kemungkinan infeksi
Kolaborasi :
Konsul pada ahli gizi
Rasional : membantu dalam membuat rencana diet untuk
memenuhi kebutuhan individual
Pantau pemerikasaan laboratorium, missal Hb/Ht, BUN, albumin, protein, transferin, besi serum, B12, asam folat, elektrolit serum
Rasional : meningkatkan efektivitas program pengobatan,
termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan
Berikan obat sesuai indikasi, missal ;
Vitamin dan suplemen mineral, missal sianokobalamin ( vitamin B12 ), asam folat, asam askorbat ( vitamin C )
Besi dextran
Tambahan besi oral, missal ferosulfat, feroglukonat
Asam hidroklorida (HCL)
Berikan diet halus, rendah serat, menghindari makanan panas, pedas, atau terlalu asam sesuai inikasi
Rasional : bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe makanan
yang dapat ditoleransi pasien
Berikan asupan nutrisi, missal ensure, isocal
Rasional : meningkatkan masukan protein dan kalori
Diagnose 4 : resiko tinggi kerusakan inegritas kulit b.d perubahan
sirkulasi dan neurologis (anemia)
tujuan : kerusakan integritas kulit tidak terjadi
kriteria hasil : mempertahankan integritas kulit
mengidentifikasi factor risiko / prilaku individu untuk
mencegah cidera dermal
intervensi :
mandiri :
Kaji integritas kulit, catat peubahan pada turgor, gangguan warna, hangat local, eritema, eksoriasi
Rasional : kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan
imobilisasi jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi atau rusak
Ubah posisi secara periodic dan pijat permukaan tulang bila pasien tidak bergerak atau di tempat tidur
Rasional : meningkatkan sirkulasi kesemua area kulit membatasi iskemia jaringan/mempengaruhi hipoksia seluler
Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih. Batasi penggunaan sabun
Rasional : area lembab, terkontaminasi memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkan kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi
Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif
Rasional : meningkatkan sirkulasi jaringan, mencegah stasis
Kolaborasi :
Gunakan alat pelindung , missal kulit domba, keranjang, kasur tekanan udara/air, pelindung, tumit, siku, dan bantal sesuai indikasi
Rasional : menghindari kerusakan kulit dengan mencegah/menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit
Diagnosa 5 : konstipasi atau diare b.d penurunan masukan diet, perubahan proses Pencernaan
Tujuan : konstipasi atau diare teratasi
Kriteria hasil : Membuat/kembali pola normal
Menunjukkan perubahan perilaku/poa hidup yang diperlukan sebagai penyebab, factor pemberat
Intervensi :
Mandiri :
Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi dan jumlah
Rasional : membantu megidentifikasi penyebab/factor pemberat dan intervensi yang tepat.
Auskultasi bunyi usus
Rasional : bunyi usus secara umum meningkat pada diare dan menurun pada konstipasi
Awasi masukan dan haluaran dengan perhatian khusus pada makanan/cairan
Rasional : dapat mengidentifikasi dehidrasi. Kehilangan berlebihan atau alat dalam mengidentifikasi defisiensi defisiensi diet.
Dorong masukkan cairan 2500 – 3000 ml/hari dalam toleransi jantung
Rasional : membantu dalam memperbaiki konsistensi feses bila
konstipasi. Akan membantu mempertahankan status hidrasi pada diare
Hindari makanan yang membentuk gas
Rasional : menurunkan distress gastric dan distensi abdomen
Kaji kondisi kulit perianal dengan sering, catat perubahan dalam kondisi kulit atau mulai kerusakan.
Rasional : mencegah eksoriasi kulit dan kerusakan
Kolaborasi :
Konsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dengan tinggi serat
Rasional : serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorbsi air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal sehingga merangsang untuk defekasi
Berikan laksatif atau enema sesuai indikasi
Rasional : mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi
Berikan obat anti diare missal difenoxilat hidroklorida dengan atropine (lomotil) dan obat pengabsorbsi air missal metamucil
Rational : menurunkan motilitas usus bila diare terjadi
G. Pelaksanaan / Implementasi
Implementasi adalah proses keperawatan yang mengikuti rumusan dari tindakan keperawatan, pelaksanaan keperawatan mencakup melakukan / memberikan asuhan keperawatan tujuannya berpusat pada klien, mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan keperawatan kesehatan berkelanjutan pada klien.
Proses / tahapan ada 5 yaitu :
a. Mengkaji ulang klien
Fase ini merupakan komponen yang memberikan mekanisme bagi perawat yang yang menentukan apakah tindakan keperawatan yang disusunkan masih sesuai
b. Mengklasifikasi ulang klien
c. Mengidentifikasi bidang bantuan berupa tenaga pengetahuan serta keterampilan
d. Mengimplementasikan
Mencatat semua tindakan yang dilakukan yaitu tanggal dan waktu, nama dan paraf perawat yang jelas
e. Mengevaluasi
H. Evaluasi
1. Pengertian
Merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh manatujuan dan rencana keperawatan tercapai / tidak
2. Jenis evaluasi
a. Evaluasi formatif menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera ( pendokumentasian dan implementasi )
b. Evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dengan analisa status klien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan direncanakan pada tahap perencanaan
Penentuan keputusan yang mengacu pada keputusan :
a. Tujuan tercapai
Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah mengajarkan perubahan dengan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan
b. Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah.
c. Tujuan menunjukkan adanya perubahan kearah kemajuan sebgian kriteria yang diharapkan
I.Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth.(2001).Buku Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.vol.2.Jakarta:EGC
Doenges,Marilynn E.(1999).Rencan Asuhan Keperawatan:pedoman untuk perencanaan & pendokumentasian keperawatan Px.Edisi 3 Jakarta:EGC
Mansjoer,Arif dkk.(2001).Kapita Selekta Kedokteran.Edisi 8.jilid 1.Jakarta:Media Aescuylarius FKUI.
Price,sy(via Anderson.(2005).Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 6.Jakarta:EGC.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar